家住廣州的女孩趙琦是一名乙肝患者，她一直保守著這個秘密。與健康的同齡人相比，她每月要多花費1500元購買抗乙肝病毒的藥品，以保證自己和周圍的人看上去一樣健康。

　　然而如今，她不得不向朋友說出自己的病情：“雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒有吃藥重要。”

　　今年5月20日，趙琦在乙肝患者組織億友公益的群中聽說，治療慢性乙肝的一線藥物—替諾福韋酯經過國家藥品價格談判首批試點降價67%，月均藥品費用由約15 0 0元直降至約490元。

　　國家衛計委原本要求，各地要在6月底前完成談判藥品與當地醫保支付政策的銜接，集中掛網采購。然而，等了兩個月，和趙琦一樣的很多乙肝患者，在各自所在的城市問了醫生，去了藥店，還是沒能買到降價的替諾福韋酯。

　　趙琦只得將病情告訴在已降價省份的朋友，請他們幫自己買藥。

　　談判已成一半省份還未降價

　　對和趙琦一樣需要依靠高價藥品控制病情的中國病人來說，“國家藥品價格談判”無疑本該是巨大福音。

　　 “國家藥品價格談判”簡而言之，就是一場以“市場換藥價”的談判。談判的藥品都是專利藥或者專利期已過的獨家生產藥，由于缺乏市場競爭，價格居高不下。政府通過談判降低藥價，藥企雖然價格上讓了利，但談判藥品有醫療機構的優先采購和使用權，同時納入醫保進入醫療保障體系，由此獲得更大的市場。

　　既是利益交換，也是多方共贏，中國首次開展的國家藥品談判就讓市場需求極高的乙肝、癌癥治療藥品替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼大幅降價，降幅分別是67%、54%、55%。

　　但令趙琦們困惑的是，降價政策的落地速度比官方早先提出的慢許多。

　　7月22日，國家衛計委在官網上公布了各地將談判藥品納入各類醫保合規費用范圍的進展情況，截至21日，只有14省份將談判藥品納入城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、大病保險等各類醫保合規費用范圍。

　　也就是說，由英國葛蘭素史克公司（G SK ）生產的替諾福韋酯只在14個省份，與當地的至少一種醫保政策銜接后，開始降價；而在其他省份則仍然執行原價，或者“由醫療機構與生產企業談判議定采購價格”。

　　只要這些省份未將談判藥品納入至少一種醫保類別，這些省份的患者就無緣享受國家藥品談判的“惠民福利”。趙琦和她的乙肝“戰友”（乙肝患者之間的稱呼）未能在廣東買到降價替諾福韋酯的原因正在于此。

　　作為用藥大省和醫保大省，廣東的城鄉居民醫保已經整合，居民醫保和職工醫保全部由廣東省人社廳一個部門主管。然而，至今尚無一項醫保與談判藥品銜接，降價也無法落地。

　　坐火車坐飛機跨省去買藥

　　在全國各省中，云南無疑走在了最前。云南省衛計委6月3日率先出臺文件，要求云南各地在6月中旬前，落實新農合及大病保險醫保報銷并掛網集中采購。這意味著，即使沒有納入城鎮職工和城鎮居民醫保，云南市場上三種談判藥也普遍降價。

　　云南成為國內首個落實國家談判藥品集中采購的省份。這一消息引起了全國各地乙肝患者的關注。幾天后，趙琦就托云南的朋友幫她買藥，為此，她不惜揭開了自己的隱私，第一次告訴她的這個朋友，自己是一名多年的慢性乙肝患者。

　　 “雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒有吃藥重要，”趙琦說，為了托人買藥，她的朋友先去醫院找醫生開處方，然后再去外面的藥店買，“一次只能買一盒，只夠吃一個月。”

　　最近，安徽省藥價降低的消息又在乙肝貼吧和患者圈中不脛而走。家住河南南陽的乙肝患者尹時光看到消息，立馬在網絡上問醫院的醫生確認。

　　當天，他就買了K字頭的火車，夜里10：40從南陽坐了將近8個小時的火車硬臥，在25日周一一早6點半到達合肥。來回將近300元的路費，則由他的乙肝戰友們（乙肝患者之間的稱呼）“承包”了。

　　 “一個人坐火車去買藥，內心感慨頗多。”尹時光在群里一邊問，一邊感慨。他也是“90后”，去年剛畢業，現在從事室內設計。

　　2年前，他還在大學讀書，就開始服用替諾福韋酯，一年藥費就要2萬元。為了找一份不需要體檢的工作，他留在了南陽，沒有去大城市。

　　25日一早，尹時光又在群里招呼“戰友”們：“去合肥買替諾，有需要帶的戰友說一聲”。安徽公立醫院藥品零加成后，替諾福韋酯的售價490元，完全按照國家談判的價格執行。而他所在的南陽當地，還是1470元原價。

　　群里的“戰友”則埋怨，“很多地方都還沒有降”，“磨磨蹭蹭，看人家云南那力度，說降就降”。有患者則在群里問：可以一次帶十瓶嗎？尹時光自己則說，“如果可以我要買20瓶”。

　　20瓶藥可以吃20個月，按照南陽的未降價的價格，就是29400元，如果能以490元/瓶的價格從安徽買到，就是9800元，一下子就省了將近2萬元。

　　某省衛計委藥政處的一個工作人員還反映，湖北有一個患者甚至坐飛機去最早開始降價的云南買藥，“算上飛機票還是便宜”。

　　由于乙肝是慢性病，目前沒有特效藥，確診后就需要長期服用抗病毒藥物治療，不能隨便停藥，一個療程短則4年，長則終身。趙琦也給自己算了一筆賬：“如果替諾福韋酯吃上十年，她能省下10萬元，在老家可以交首期了”，她開玩笑說。

　　 “這個世界不僅有房奴，還有藥奴。”乙肝患者N G O億友公益李超對南都記者說。

　　尹時光到了安徽某醫院，“醫生上來問我，我說最少也要開15瓶藥”。醫生起初不同意，說最多只能開半年的藥。尹時光解釋，自己坐火車是特意來合肥，幫自己和患者朋友買藥的，醫生也理解患者不容易。

　　后來，尹時光找“戰友”，拿另外一個身份證號再次掛號，這才開了15瓶藥，給自己7瓶，其他的帶給另外3個患者。

　　趙琦和尹時光在一個群里，只剩下9顆藥的她，本想托另一個降價省份的朋友幫她帶藥，因為不想麻煩同一個朋友。這下，正好尹時光出面，幫她解決了后面兩個月吃藥的困難。

　　追問

　　1、衛計委砍價 人社管醫保 降價誰負責？

　　不到一半的省份真正降價落地，這其實出乎了首次國家談判的牽頭者、國家衛計委藥政司的預料。

　　只有新疆將藥品納入了城鎮醫保

　　即使在已經將替諾福韋酯、吉非替尼和埃克替尼與至少一類醫保銜接的14個省份中，除新疆之外，其他省份都只納入“新型農村合作醫療”的報銷范圍，而城鎮職工與城鎮居民保險都未納入—醫藥行業稱之為“農村包圍城市”。

　　一個可能的原因或許在于，在城鄉醫保還未整合的省份，新農合是衛計委系統主管的醫保基金，而城鎮職工和城鎮居民的管理權在人社系統。

　　值得一提的是，截至7月25日，此前先期完成了城鄉居民醫保整合的8個省份（天津、上海、重慶、廣東、山東、浙江、寧夏和青海）都還未有所動作。原因是這些省份所有的醫保都由人社部門統一管理。上述省份一位衛計委藥政處工作人員坦言，“感覺自己沒有決定權力”，推動藥價談判落地“真的很難”。因為沒有任何一項醫保政策與談判藥品銜接，這些省份的降價暫時落空。

　　云南半個月為患者省下百萬

　　衛計委牽頭的藥價談判，新農合率先與之銜接，也在意料之中。由于是國家衛計委藥政司牽頭的談判，這項工作的落地要落到各省衛計委的藥政處身上。

　　云南在6月3日率先出臺文件，先期將談判藥品納入新農合和大病保險合規費用報銷范圍。此后，海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地大體都沿襲了這樣的思路。

　　6月15日正式實施后，只半個月，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬元。

　　廣東落地“立即啟動做不到”

　　據南都記者了解到，在掛網采購之前，云南省衛計委藥政處也同當地人社廳醫保管理部門進行協商，爭取將談判藥品納入另外兩項醫保的合規報銷范圍。然而，人社部門雖然也很支持，但給出的答復卻是“要等待國家人社部的意見”。南都記者致電云南省人社廳醫療生育保險處，詢問是否近期有可能將談判藥品納入醫保，對方答復“暫無時間表”。

　　于是，藥品談判的落實問題，成為一個難以打通部門間橫向合作的“新現象、老問題”。

　　一名知情人士告訴南都記者，廣東相關落實文件都已經會簽完成，但關于醫保銜接的部分，人社部門簽下來的文件“非常空洞”。2013年，廣東已將三大醫保整合到人社部門統一管理。

　　這名知情人士還告訴南都，廣東人社廳有關部門向廣東省衛計委表示，要等待上級部門的政策，“立即啟動做不到”，有望下半年推進。

　　2、談判藥品是“納入”還是“銜接”醫保？

　　在采訪中，一部分地方醫保部門覺得藥價談判的事“與己無關”。

　　南都記者致電多省人社廳相關處室，詢問是否近期有計劃納入相關醫保，青海省人社廳醫保處的一個工作人員答復南都記者稱，“藥價談判的這個事情在衛計委那，都歸他們管，我們沒有介入”。

　　山西省人社廳醫保處工作人員也表示，“還沒開展”。廣西自治區人社廳醫保處也稱藥價談判相關工作非其職能范圍，拒絕接受采訪。

　　華東某省人社廳的工作人員甚至表示，“國家藥品談判只是藥品招標采購的一種方式，與醫保銜接的關系不是很大。”

　　 “等待上級部門指示”，這也是多省份人社部門暫未將談判藥品納入職工和居民醫保的一個理由。

　　然而，地方衛計委的工作人員則和南都記者強調，今年5月18日印發的7部委《關于做好國家談判藥品集中采購的通知》（國衛藥政發[2016]19號）經過了人社部門的會簽、蓋章。人社部也是國家藥品談判聯席會議的成員。

　　上述《通知》確實提出，“完善醫保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接”，但正如不少地方醫保部門指出的，“沒有明確說談判藥品就要納入醫保”。在他們看來，“銜接”是“銜接”，“納入”是“納入”，并不是一回事。

　　一名接近談判的人士告訴南都記者，雖然文件上的表述模糊，但企業方面理解中國當下的國情現實，也愿意積極配合國家藥品談判，做出讓步—談判藥只要納入一種醫保，即“銜接”而非“全面納入所有醫保”，就可以在這個省降價采購供應。

　　實際上，在國家衛計委辦公廳5月17日下發的《關于公布國家藥品價格談判結果的通知》中其實也明確從3個層面解釋了這一銜接的思路：

　　首先是“已經將談判藥品納入當地醫療保險合規費用范圍的地區，要進一步鞏固完善醫保制度和支付方式”；其次是“尚未確定的地區，要抓緊做好與相關醫保政策銜接”；第三是“確有困難的地區，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起。”

　　不過，某地方人社廳醫保處工作人員又說，515號文是衛計委自己系統發的文件，和人社部門沒有關系。

　　在此情勢下，已經將談判藥物納入新農合的地方醫保部門就會顯得動力不足：因為藥價降低的任務已經完成，而沒有動起來的部門則直接導致價格降不了，讓患者不得不為了低價“跨省去買藥”。

　　3、納進醫保目錄 基金承受力不夠？

　　國家衛計委藥政司一名工作人員向南都表示，從目前的情況看，地方似乎是在將國家層面談判的過程又走了一遍。

　　 “人社部門特別反感提納進醫保目錄。”西部某省份衛計委藥政處一名工作人員告訴南都記者。華東某省人社廳醫保處的工作人員則向南都記者解釋，人社部門的醫保目錄，哪些藥能夠報銷，是有遴選的規則和程序的，而且要堅持“保基本，廣覆蓋”，“并不是衛計委牽頭藥品降價了，就可以進醫保報銷”。

　　對于醫保基金的承受能力是醫保部門的另一種擔心。四川省衛計委藥政處也做過測算，乙肝用藥對新農合基金沒有太大風險，但兩個抗腫瘤藥對新農合基金的負擔較大。目前，四川只有乙肝藥替諾福韋酯納入新農合。

　　據介紹，四川新農合目前以縣級統籌為主，對于一些極度貧困的地區，兩種抗腫瘤藥納入就會有基金不夠用的穿底風險。此外，醫保部門還擔心，納入醫保之后，可能會帶來誘導患者用藥水平增加，給基金帶來更大的風險。

　　還有的地方醫保部門表示，藥品納入醫保要“兼顧公平”，“今天肺癌的藥進來了，那明天還有白血病的，還有肝癌的”。

　　但衛生部門的工作人員則針鋒相對指出，早在談判之前，8個省份就已經將抗腫瘤藥物吉非替尼、埃克替尼納入了醫保“當時怎么沒有難度？”

　　丁香園Insight藥品數據庫顯示，即使這些省份將兩種抗癌藥納入了當地醫保，之前也幾乎按照原價采購。

　　比如寧夏自治區2013年采購吉非替尼的中標價是（250m g×10片/盒，商品名易瑞沙）就是4950元。談判后，該藥品同劑型降至2358元。浙江2014年采購貝達藥業的埃克替尼（125m g×21片/盒）也是以2753元的原價采購。

　　人社部門也有自己的考慮。青海省人社廳副廳長聶殿光告訴南都記者，除了已經納入醫保的吉非替尼，另外兩種藥其中一種用藥量比較小，還在調研中，“下半年，人社部可能會調整醫保目錄，我們打算同醫保目錄一并調整。”

　　解決之道

　　建議由醫保部門

　　牽頭藥價談判

　　在藥品行業的人看來，藥價談判開展是一次有意義的探索，使得之前在中國市場上銷售的創新藥只能通過等待幾年一次的醫保目錄更新才能進入到報銷序列中的情況，有了通過藥價談判的方式得到解決的可能。

　　然而，這次由衛計委主導的國家層面的藥價談判，距離 其 預 期 目 標 仍 然 存 在距離，其中最為明顯的就是與醫保的對接。

　　河南省衛計委藥政處處長孫威也在一次會議上總結經驗，建議下一步藥價談判需要完善機制，人社部門也應全程參與，不只是會簽。不然到最后來回折騰，效率太低，影響也不好。

　　一名衛生系統的官員也表示，未來應該“誰管醫保，誰來談判”，衛計委藥政司道理講得再多，還是缺乏談判的利器，沒有籌碼。

　　一名參與談判的知情人士也說，公立醫院多年來遵循的一個基本用藥政策就是醫保藥品的使用要達到85%-90%的比例。藥企參與談判的目的，就是通過讓利換得進入醫保目錄的市場空間。

　　 “目前的談判機制，沒有授權我們去談降價進目錄。”上述知情人士坦言，“作為一個談判策略，我們只能跟外企這樣說，你給一個醫保對接價格，我們去推動相關部門做好保障形式的對接。”

　　沈陽藥科大學工商管理學院藥物經濟學教研室張方副教授說，到目前為止，我國對于醫保目錄內的藥品沒有專門的社會醫療保險定價機制。雖然，國內藥價談判已經施行了一段時間，但談判主體更多是醫院和藥品生產企業或藥品供應商之間，“醫保機構少有參與其中”。

　　不過，在人社部近日印發的《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》也在深化醫保支付方式改革的框架下提出，規范各地醫保待遇調整權限，合理確定支付標準，并“建立完善醫保經辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制”，對外釋放出推進改革的信號。

　　 “目前難度大的是專利藥、孤兒藥和價值高的高價藥進入醫保對醫保基金沖擊的問題，這也是談判的重點領域。”張方認為，藥價問題與醫保基金支付能力有著密切的關聯，“因此關乎藥價的談判主體必然需要有醫保部門參與。”（文中趙琦、尹時光等皆為化名）