近兩天，國家機構改革的路線圖和時間表已經出臺。按照計劃，省一級的改革會在今年年底前調整到位，所有地方的機構改革會在明年3月前完成。關于本次機構改革，無論是官方還是業界專家，已經有了大量解讀，但多數偏向宏觀層面。今天，筆者就嘗試分析一下后續的落地政策。

醫藥監管

國家醫療保障局

國家醫療保障局是此次機構改革新組建的機構，合并了之前人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，以及民政部的醫療救助職責。

應該說，醫療保障局的成立完全在意料之中。除去官方和很多專家提及的促進管辦分開等宏觀層面的原因，筆者認為還有以下幾點：

第一，醫療保障局的成立，有望立竿見影地解決醫保城鄉統籌管轄權的問題。要知道，在國務院的既定工作計劃里，醫保的城鄉統籌本來是在2013年就應該解決的問題。然而由于種種原因，這項工作一直拖到現在，仍僅僅解決了不到20個省份。這項工作的持而不決，不僅僅拖慢了整個國務院醫改工作的進度，也撕裂了人社和衛生部門以及相關專家的關系。國務院把醫療保障局獨立出來，應該說是非常具有政治智慧的決策。

第二，權責分明可以減少不必要的扯皮，提高效率。就拿剛剛過去的國家藥品價格談判為例：跨國藥企的外方高管往往不能理解為什么先是國家衛計委談判了3個藥品，之后又由人社部談判了36個藥品？為什么3個藥品明明談判了，卻只能在新農合可以報銷，而資金更充裕，保障水平更高的城鎮醫保反而不能報銷？國務院把醫療保障局獨立出來，非常符合三中全會明確提出的“避免政出多門，責任不明，推諉扯皮”。

第三，醫保應該負責藥械招標的呼聲已久。應該說，醫保部門作為買單方，之前一直處于一個非常奇怪的被動支付的局面。而另一邊，招標降價“政績”最出色的幾年里，藥占比一直居高不下。近年來，招標更走向了一種病態的追求“政績”，最近的貴州招標議價階段，專家和企業為了一分錢反復扯皮，讓人感覺毫無效率可言。

最后，福建醫改模式雖然為各方所詬病，但就機構職能合并等方面來說，仍可以說是有益探索。按福建省之前的機構職能合并來說，本次國家醫療保障局同樣整合了人社的城鎮醫保、衛生的新農合和藥械招標、民政的醫療救助以及發改委的醫藥價格管理。差異在于福建多整合了一個商務的藥品配送管理，而此項職能比起前述幾項來說意義不大。

說完原因，再來聊聊具體的政策落地。因為很多內容現在仍未確定，以下內容屬于筆者的猜測，僅供參考。

1.醫療保障局的編制

國家醫療保障局除了幾個常規必設司（如辦公廳、人事司、法制司、規材司等）之外，下屬涉及具體業務的司應該會分為綜合司、醫保一司（城鎮職工醫保司）、醫保二司（城鄉居民醫保司）、藥械采購司、醫藥價格司（醫保支付標準司）。其中醫保方面由原來人社部的一個司變成兩個司是由于整合了衛生系統的新農合形成城鄉居民醫保。從基金規模和管理角度來說，把職工和居民分開管理，劃分成2個司似乎更合適一些；也有一種可能性是不從內容，而從職責上分為兩個司，一個司偏向宏觀政策，一個司偏向基金監管。

藥械采購司能否成為一個獨立的司尚是問號，畢竟原來衛生的藥政司除了藥械招標，更重要的職能是基藥相關制度，單就此成立一個司感覺職能上有些少了，有可能會和醫藥價格司合并成一個司，或者整合國家藥品價格談判的相關職能，形成一個司。

另外一個問號就是醫藥價格司，畢竟原來在發改委價格司下僅僅是個處級部門，而且藥品價格已經放開，醫療服務價格也處于半放開的階段，但就醫保支付標準方面來看，形成一個專門的司來管理是十分必要的，未來也會有很多新的配套的政策，比如按病種收費的標準，應該都會交由這個司來制定。

生育保險方面的職能不太可能設置一個專門的司，畢竟生育險合并進入醫保已經有不小的進展了。

醫療救助方面，民政部原來有一個處，新設一個專門的司的可能性也不太大。另外，相關的事業單位有較大可能從原來的人社部和衛計委劃轉到國家局下，如從人社部社保中心下劃出相關人員成立新的醫保中心等等。

具體落地到各省的話，基本可以確定各省都會成立省級的醫療保障局，下轄處室基本可以參照國家局各司設置。具體經辦方面，各省級經辦目前有獨立的，也有和社保局并在一起的，未來可能多數省會獨立出來。

如果再下沉到各地市的話，雖然福建的模式是各地市都成立了醫療保障局，但從實際的效率以及編制方面考慮，我個人覺得會比較靈活，并不排除醫保保留在地市人社局下面的可能性。

另外，醫保費用征收改為稅務部門，我覺得可能是幾方面考慮，一方面是原來城鄉統籌前，包括三保合一之前，都可能存在重復參保的情況，可能會造成基金的濫用和效率的降低，稅務部門在這數據方面可能把控更好一些；另一方面，征繳方面，稅務部門可能也更有力度一些，畢竟現在很多企業存在只給職工繳納最低工資保費的情況，這種情況其實和偷稅漏稅本質上也沒啥區別。

2.醫療保障局的后續政策走勢

總體來看，當前幾項已經確定的醫改配套政策不會有大的變化。比如醫保支付制度改革，此項內容作為醫改的重要工作，相關政策的推進應該不會受太大影響。特別是總額預算控制結合點數法、按病種付費、DRGs這幾項。醫保城鄉整合方面，毫無疑問會加快進度，特別是目前進度上落后的幾個省。異地就醫實時結算等作為國務院一直關注的工作內容，應該也會穩步推進，不會受機構變化的影響。

目前來說，有些疑問的政策之能是長期照護險。長護險這個新模式的探索雖然之前一直是醫保相關部門來牽頭，但從模式上來說，包括醫養結合方面的探索，又更像是職能歸屬人社部門的社會保障，所以未來我覺得還不太能確定，但理論上放到醫保局這邊的可能性更大一些。

另外，具體到經辦層面，關系到老百姓生活的社保卡發卡數量已經超過10億，醫保局的新模式會不會給居民生活帶來新的不便，也要看相關部門的智慧和合作了。

藥械集中采購方面，筆者和業界包括很多專家廣泛猜測的取消藥械招標的觀點不同。我認為短期內取消或者重大變革現有模式的可能性并不大。特別是現在的掛網（陽光采購）模式，是基于多年經驗形成的一種較為合理的模式，可以說從理論上進一步改良的空間已經不太大了。有可能加以改良的，可能是競價議價方面或許會結合醫保支付標準來一起考慮。這里需要考慮的一點其他因素就是仿制藥一致性評價的進度，未來無論是（技術標）質量層次劃分，具體支付標準等等方面，都很可能會有一定的參考意義。另外就是創新產品的市場準入，很有可能會把原有的藥械議價模式和醫保談判結合起來，和國外一樣，一次性談判到位，提高準入效率。

醫藥定價方面，隨著支付方式改革的推進，按病種收費模式有可能會進一步探索。畢竟從醫保支付方的按病種付費到醫院的按病種收費，之間沒有什么太大的技術層面的難度。從收費標準的制定來看，應該會給醫院一定的盈利空間，畢竟在藥械零差率之后，醫院需要合法合理的補償模式。

醫藥衛生價值評價部門（或者叫衛生經濟學相關部門）的發展會在未來比較迅速。一方面是與國際接軌，畢竟現在去國際上開個會交流，有種“開談不提HTA，讀盡詩書也枉然”的感覺。另一方面，上述提及的議價或談判，應該說衛生經濟學是個非常有必要的工具，在之前人社部門36個產品談判時，相關資料就作為參考資料提及。雖然由于目前此方面國內起步較晚，有些證據可能缺乏一定的客觀性和公正性，所以，未來無論是成立專門的官方機構及出臺相關政策，都是有著很大的可能性的。

在此也聊一點兒個人推演的、比較有意思的政策走勢，大家可以隨便聽一下，不必當真。

藥械集中采購方面，形成區域化的大平臺，甚至未來形成全國性的交易平臺。這點其實之前是有過不少探索的。包括京津冀等等。應該說，現有的掛網（陽光采購）模式，即使形成一個全國性的平臺，從技術角度來說，也沒有什么難度。如果是一個全國性的平臺，可以極大的減輕藥械企業的負擔，至少不用做31套招標的企業資料、產品資料，外加什么證照原件，跑到各個部門去開什么無假藥證明，這樣做也有助于形成全國性的醫藥企業誠信體系。

另一方面，現在全國幾乎都要最低價掛網的情況下，這個所謂的全國最低價又有什么意義呢？還不如都掛在一起管理，降低成本，各省分別搞各自的競價議價以及配送體系就ok了。這個觀點的成立也是基于我認為在新的醫保局的體系下，醫保由原來的被動支付變成了主動權在握。從控費的角度來看，比起招標，醫保有著更多更好的手段來控制費用，包括預算制度、多重支付方式以及結算把控等。而招標的控費，在如今藥占比普遍要控制在30%以下的大前提下，應該說效率非常低下。前文提及的貴州浪費了大量的專家及企業的時間，結果只是微不足道的一分錢。未來的集中采購，更多的應該是回歸本源，在提高行業集中度等方面發揮作用，而不應該成為一個降價工具，更不應該成為一個政績工具。

關于三保合一，筆者認為肯定是會實現的，只是時間問題。如今職工醫保和城鄉醫保無論從籌資方式看、基金規模看，覆蓋人群看，都是有著巨大的差異。但隨著經濟發展和管理智慧的提高，很多差距會逐漸縮小。從國際經驗上來看，韓國從發展中國家到發達國家之后，也是從原來的三保逐漸過渡成了一保。隨著新的醫保局的成立，我相信三保合一的進度可能會比原來更快一些。

新組建的國家醫療保障局未來會不會并回到人社或者衛生部門下面？我覺得這點很難說。就現有的情況來說，應該說醫保作為社會保障體系中的一份子，并到人社部門下問題并不大。但這是就現有醫保基金總規模僅占全國GDP1%左右的情況來看的。如果長遠的未來，像美國這種醫療衛生支出占到全國GDP20%多的發達國家的情況來看，如果國內醫保基金總規模占到全國GDP10%的水平，那么繼續保留醫保局的可能性就非常大了。至于并到衛生部門，從現有的龐大的占絕對主體地位的公立醫院體系來看，除非這個體系發生很大變化，否則可能性是比較小的。

國家衛生健康委員會

國家衛生健康委員會是此次機構調整新組建的機構，簡稱衛健委，除了收編之前的國家衛計委、取消設立國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室之外，還合并了之前國家老齡工作委員會辦公室的職責、工信部牽頭《煙草控制框架公約》履行工作的職責、國家安監總局職業安全健康管理監督的職責。

“衛健委”組建應該和國務院提出的大健康目標有關，只是不知道英文該怎么翻譯，health&health？哈~從名字也可以看出來，計劃生育這個事情，應該會逐步的退出歷史舞臺了，新的挑戰應該是人口老齡化的問題。

另外一個比較重要的事就是國務院不再設置深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室，可以說，我們的醫改已經進入到了一個新的階段。雖然還存在很多要改革的地方，但是大致上的方針路線已經確定下來了，后面就等待陸續落實。

編制方面，雖然新農合職責劃出去了，但是負責的部門很早之前就從農村衛生司改成了基層衛生司，分級診療政策又是未來會繼續強化推行的，所以基層衛生這一塊必然不會取消。藥政司的藥械采購職能劃出去了，但是基本藥物相關的職能還在，所以應該也不會取消。有一種可能性是把這兩個司合起來，來進一步強化基層。另外，計劃生育方面的編制應該會削弱一些，而人口老齡化肯定會增加相關的編制。控煙和職業病兩塊職能理論上應該會并到疾病預防控制局里。

政策方面，幾塊大的政策都不會變。和醫藥行業相關的包括臨床路徑、分級診療、家庭醫生制度等等。醫生的執業方面，預計規培方面會趨向于合理，而且醫生的收入改革會提上日程，畢竟有了專業的掌門人，相信醫生的處境會更加改善一些。公立醫院改革方面，隨著零差率已成既定事實，藥占比要求估計會繼續強化，公立醫院必定會拓展新的收入渠道，與此同時醫保方肯定會強化支付的合理性，此點會成為一個比較大的挑戰。

國家藥品監督管理局

天下大勢，合久必分，分久必合。藥監局自從設立之初就不斷地被調整，從衛生部出來，又回去，成立了總局，又合并進了工商和質檢而獨立了出來，幾乎每一次政府機構改革，藥監部門都會隨之而變化。

這次的變化可以說并不出人意料。地方上早就有把工商、質檢、藥監放到一起形成市場局的做法，國家機構改革此次的調整也源于此。從基層管理方面來看，企業最詬病的就是爺爺太多，辦一個證照要跑3-4個衙門，開業了之后，今天工商來檢查，明天藥監來檢查，確實增加了企業負擔，合并到一起確實符合這次機構改革的大精神。另外值得注意的是，反壟斷和價格監督檢查的職能也劃到了市場局這里。

合并之后，編制方面食品的相關職能劃回到總局，而藥監這邊保留藥品、醫療器械、保健品和化妝品職能。地方上藥監省級局的獨立編制還有可能保留，而地市及以下的分局應該都不會保留，都會合并到市場局去。

政策方面，之前既定的藥監方面的改革不會開倒車，進口藥品進入國內市場的節奏不會變慢，一致性評價也會堅定的推行下去。國內生產企業、流通企業的整合還會加快，會鼓勵企業做大和創新。在未來，中國預計會從原料藥大國走向制劑大國，也會有更多創新產品的出現。

估計再過幾天，具體的編制就會陸續落實下來了，新組建的醫療保障局、市場總局可能稍慢一些，衛生健康委因為改動小估計會更快一些。

無論如何，本次機構改革都會是一個積極的改變。政策方面，無論是醫保控費會更加嚴格和合理，還是一致性評價所要求的質量提升，都是促進著醫藥行業積極健康的發展，所以不會受到本次改革所影響的。我們應該看到，管理者不斷的創新的思路在變化，作為被管理者，也應及早的理解并作出相應的變化來積極應對。